住院陪探病預約申請

基本資料
探病者請徵得病人同意,請輸入病人姓名及病人身份證號


詳細資料(探病者)




Travel history
旅遊史:最近21日內旅遊史?

自身曾至國外旅遊

親友曾至國外旅遊

家屬曾至國外旅遊

曾經出入指揮中心公布之確診個案足跡地點(依照指揮中心公布滾動式修正)



Occupation
職業別:您的職業別為何?

醫療院所工作者

交通運輸業

旅遊業(含旅館工作者)

航空服務業

餐飲業(含食品外送)

商場或百貨公司

娛樂場所

健身房

其他 :


Contact history
接觸史:您近期接觸及出入場所?

曾至醫院、診所就醫

曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所

曾參與公眾集會(宗教/政治/學術/藝文活動)

曾參與公眾集會(開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動)

野生動物與禽鳥接觸

近一個月內曾接觸有發燒或呼吸道症狀人士

是否接觸居家隔離、居家檢疫、自主健康管理者

其他 :



Cluster
是否群聚:您近一個月內群聚史?

同住家人正在居家隔離

同住家人正在居家檢疫

同住家人正在自主健康管理,日期

家人或同住者有發燒或呼吸道症狀或腹瀉情形

朋友有發燒或呼吸道症狀或腹瀉情形

同事或同學有發燒或呼吸道症狀或腹瀉情形



上傳探病防疫證明

(1) 出具3日內篩檢陰性證明(含居家快篩)

(2) 接種兩劑滿14天

(3) 染疫滿三個月已解除隔離

Statement
聲明


您預約失敗


輸入資料有誤,請您重新輸入!!

已取消預約!!


是否確定要取消預約?